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El campo de la salud como espacio de construcción simbólica Patricia Granada Echeverry
La mayoría de los conceptos que se han formulado sobre la salud parten del individuo, de su funcionalidad orgánica, y se la mide (o se la diagnostica) con base en síntomas individuales y a indicadores biológicos de una «normalidad» que es más subjetiva que real. Los esfuerzos por definirlas parten del absolutismo Precartesiano que definía como salud, la ausencia de enfermedad o de defectos, concepto que se mantuvo hasta finales del siglo XIX. Posteriormente, después de la segunda guerra mundial, la OMS hace un esfuerzo por superar esta definición, ofreciendo tres variables para la comprensión más integral del ser humano pero que aún así se quedaba corta para los fines que se propuso, es decir para su operacionalización en planes y programas. La misma definición de la Organización Mundial de la salud la define como: «El estado completo de bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad o defecto»(1), se puede observar sin mucho esfuerzo que es general y simplista para caracterizar un proceso complejo; además hace abstracción del contexto social en que se produce el proceso a pesar de que señala los niveles en que simultáneamente se produce el fenómeno: niveles fisicobiológico, mental y psicosocial del Hombre. Hernán San Martín y Vicente Pastor(2), hacen desde la economía importantes aportes para flexibilizar el concepto de salud, ya que parten del reconocimiento de que el estado salud-enfermedad es el resultado global, dinámico, variable, individual- colectivo, de todas las influencias y determinantes sociales que se originan en las estructuras y en el funcionamiento de las formaciones sociales en que vivimos. Para ellos «el Homo Sapiens vive, individualmente, este proceso en una realidad biológica-ecológica-social» y al mismo tiempo, vive colectivamente en una realidad social humana (economía humana, sociedades humanas, culturas humanas). Estas dos realidades son inseparables e interactúan formando una densa y compleja red de relaciones psicosociales y socioeconómicas que constituyen la malla epidemiológica en la cual vivimos. Para estos autores, en la práctica, las dificultades para «vivir en salud» van en aumento en la medida que el ambiente de vida social se hace más complejo, más dinámico y más cargado de elementos extraños a nuestras necesidades. A partir de estas reflexiones surge la necesidad de relativizar el concepto y hacer explícitas las relaciones internas y externas de las variables a partir de la construcción de una teoría interpretativa epistemológica de la salud. Introducen categorías como los procesos históricos, económicos y culturales en un proceso dialéctico que relacionan al hombre con lo natural y a los hombres entre sí. Consideran como fundamental la interacción entre los hombres agrupados socialmente y las nociones de proceso social y de cambio social que engloban a los fenómenos que ocurren al hombre, como es el caso de la salud. Esto nos lleva a presentar algunas concepciones (ver cuadro 1), en donde podemos observar como el proceso de construcción del concepto salud ha estado determinado históricamente y se ha estructurado alrededor de las concepciones predominantes de ser humano, cuerpo, normalidad con relación a un orden social preestablecido: Cuadro 1. Concepciones del hombre sobre la salud-enfermedad (3)
Revisando estas concepciones, se puede observar un gran vacío en la construcción de un concepto de salud desde lo cultural, pues si bien en la concepción económica social se incluye a la antropología como disciplina de apoyo, la conceptualización desarrollada por San Martín, no hace referencia a los procesos de construcción de la cultura en ese mundo social al que le da tanta importancia y que se reduce a una más de las categorías de relación externa, dejando de lado la comprensión de las relaciones internas que el mismo autor propone y menos aún partiendo de los mismos individuos. Es necesario hacer el ejercicio de construir un concepto de salud con los aportes de la antropología y la acción comunicativa, donde se reconozca el papel de los imaginarios colectivos como elemento fundamental en las construcciones del hombre en sociedad. Desde este punto de vista, el concepto de salud puede ser entendido como un dominio simbólico importante para la creación y recreación del yo en la búsqueda de la salud como ritual de regeneración personal, donde la identidad de clase está asegurada y notablemente explicitada. (4) Los individuos se recrean con proyectos coherentes con el nuevo orden, en donde la salud como proyecto de modernización redefine los niveles de responsabilidad, de gobernabilidad y de peligrosidad, estos proyectos se construyen durante la interacción simbólica mediada por el lenguaje y por diversos instrumentos. El cuerpo como símbolo en el campo de la salud Los niveles y competencias de responsabilidad, gobernabilidad y peligrosidad son distintos en cada período histórico, y en el campo de la salud hacen referencia al cuerpo como símbolo. Para Mélich «Lo significativo del símbolo es su función: es una cosa v que no hace referencia a si misma sino que remite a otra....de ahí que comprender el símbolo implique siempre percibir dos elementos: el símbolo, y aquello que el símbolo significa. (5) En el siglo XVIII época precartesiana la salud era considerada como «producto de la buena vida y observancia de los rituales, la gracia divina y buena fortuna, una vida en perfecto acuerdo con las leyes espirituales que gobiernan al hombre»(6). En esta época se privilegiaba en la díada alma-cuerpo a la primera. Las ideas platónicas fueron desplazadas por las propuestas de Descartes, quien plantea una epistemología del cuerpo como objeto sobre el que se podía actuar, expresión del mecanicismo imperante en su época. El cuerpo es separado del alma. Se dan los primeros pasos para la producción del yo descorporizado. Después del siglo XVIII la salud se considera como algo que debe ser logrado y donde están comprometidos el estado, el individuo, la familia y lo social. En el siglo XIX la salud es el resultado de una práctica científicamente informada sobre un cuerpo natural. Esta época está influida además por factores religiosos que defienden el individualismo y el ascetismo, tendencia favorecida por el calvinismo que consideraba la salud como deber ser ante Dios: Rectitud y moral, disciplina y orden, lo cual abría la posibilidad de ser elegido para la salvación eterna. La corporalidad fue penetrada de significación pero despojada además de sus raíces con el palpitar de la vida. El cuerpo se convierte en una manifestación del espíritu inseparable del yo esencial, estado óptimo que sólo puede alcanzarse después de la muerte, o en vida mediante el control y la mortificación del cuerpo. En la segunda mitad del siglo XIX se da la medicalización con los nuevos conocimientos sobre anatomía, fisiología, bioquímica, farmacología que proponen respuestas a la pregunta de la época ¿Cómo manejar el cuerpo para lograr un adecuado control y dominación de la enfermedad considerada como desviación moral, conductual, estética? Ya que «el cuerpo en dolor, en enfermedad, agonizante, el cuerpo epidémico, el cuerpo colectivo, obstaculiza los proyectos de control, transformación y perfección concebidos en el nombre de la salud»(7). El estado asume el control con el fin de re ducir la perturbación económica el desorden político y social por el papel de las epidemias. Para lograr este control, diferentes aparatos de poder fueron llamados a hacerse cargo de los cuerpos ayudarlos y si fuera necesario obligarlos a asegurar su propia buena salud. Esta tendencia se mantiene hasta la primera mitad del siglo XX, de manera que cada vez es más notorio que el imperativo de la salud se convierta en el deber ser de cada uno y el objetivo de todos. El cuerpo individual y el cuerpo colectivo se imbrican simbólicamente en el concepto de salud. Se asume la salud colectiva como criterio de definición de una buena sociedad y de un buen gobierno. El cuerpo individual no pertenece a su dueño. Es un objeto colectivo, y por lo tanto puede ser criticado, intervenido, moldeado de manera que no perturbe los patrones estéticos, culturales, morales de la sociedad. De allí que cualquier violación a las leyes de salud se interpreta no solo como pecados físicos -(reductos del origen divino de la descorporización)-, sino como traiciones al cuerpo social -preocupado por el control-, y al progreso humano -con sus múltiples aportes científicos y tecnológicos en emergencia. El siglo XX es sorprendido por vertiginosos cambios y saberes agregados. La modernidad se instaura e impone su complejidad. El cuerpo como símbolo de salud ya no es significado por el campo exclusivo de la medicina, o la religión. Las concepciones sobre cuerpo saludable se construyen y resignifican en continuo movimiento en contextos cada vez más complejos y con la participación de diferentes actores. La complejidad y la simbología de la salud Para comprender la complejidad de esta interdependencia, es necesario hacer evidentes los procesos ocultos en el ámbito mental (creencias, mitos) y de acción (rituales, prácticas, costumbres) para identificar la dinámica del cambio que pueda generarse a partir del papel mediador de los actores, inclui das las instituciones. Para los profesionales de la salud, los aspectos culturales hacen parte de esos procesos ocultos, que deben ser necesariamente reconocidos ya que cumplen un importante papel en la reproducción del mundo de la vida, pues se encargan de que «las nuevas situaciones que se presenten, queden puestas en relación con los estados del mundo ya existentes»(8), asegurando de esta forma la continuidad de la tradición. Todo el campo de la salud como espacio simbólico debe ser entendido a partir de la complejidad de sus múltiples relaciones internas y externas. Las primeras, tienen como referente empírico los signos expresados a través del lenguaje y a su significado en el espacio interior de cada persona, es decir a su mapa mental. Las relaciones externas se refieren a la manera como se da la construcción colectiva de los imaginarios de la salud. El uso de herramientas como la tradición oral, la lectura, la escritura o la cibernética cumplen la importante función de «regular la interacción de los hombres con el mundo físico y el de regular la interacción de los hombres entre sí»(9). Compartir el campo simbólico de la salud implica el uso colaborativo de formas de mediación para crear, obtener y comunicar sentido. La visión cultural de la salud, ofrece al médico las categorías que en la práctica le permiten construir metas saludables e instrumentos estructurados para alcanzarlas. El lenguaje es la forma de mediación universal humana, sin embargo adquiere características particulares transformándose según las modificaciones del modo de vida social y por la presencia o ausencia de otros sistemas mediatizadores, tal como lo demostró Luria en sus estudios transculturales(10). Uno de los postulados básicos de la escuela sociohistórica es que «los seres humanos viven en un ambiente transformado por los artefactos. En consecuencia, los seres humanos viven en un mundo doble. A la vez natural y artificial. En este sentido la cultura debe ser considerada el medio único de la existencia humana»(11). Desde este punto de vista, el campo de la salud como sistema institucional, profesional y de consumo es un artefacto que busca coordinar el sistema de relaciones humanas y controlar las relaciones de los hombres con el mundo natural. Por esto el concepto de salud es ideal en tanto contiene en forma codificada las relaciones que le dieron origen: Hombre naturaleza, hombre-divinidad que mantienen los arquetipos de poder, obediencia y sumisión mediante la norma distanciadora que se incorpora a un sustrato material que es el cuerpo. Ya dijimos que el lenguaje es una actividad que implica la especificidad contextual. El surgimiento de otros sistemas mediatizadores como los medios de comunicación, la televisión, la informática aumentó la oferta de símbolos para la construcción de identidades, de sensibilidades y por lo tanto de las necesidades que se le demandan a la salud. Esta característica de finales de milenio le da un carácter rizomático al concepto de salud, que sólo podrá comprenderse desde un pensamiento complejo que complete el pensamiento que separa, con un pensamiento que una, que contextualice y globalice y al mismo tiempo enfrente el reto de la incertidumbre, como lo afirma E. Morin: «El modo complejo de pensar no tiene solamente su utilidad en los problemas organizacionales, sociales, políticos. El pensamiento que afronta la incertidumbre puede aclarar las estrategias en nuestro mundo incierto. El pensamiento que une puede iluminar una ética de la relación o de la solidaridad. El pensamiento de la complejidad tiene igualmente sus prolongaciones existenciales cuando postula la comprensión entre humanos» (12). Modernidad y Salud ¿Qué significa ser modernos en la profesión médica?. Miguel de Moragas refiere que constituyen la modernidad cuatro movimientos básicos: Un proyecto emancipador, un proyecto expansivo, un proyecto renovador y un proyecto democratizador (13). El proyecto emancipador en salud requiere la comprensión de los campos culturales que siguen siendo terrenos incomprendidos por los profesionales médicos, y aunque el sistema reconoce su importancia, no ha desarrollado un cuerpo teórico ni metodológico que se integre al perfil del profesional, por lo que los estudios culturales no se considera dentro del campo de la práctica de la medicina. El reconocimiento se da en términos de culpabilizar la cultura, como fuente de enfermedades y de vicios. Igualmente las prácticas simbólicas son tenidas en cuenta sólo cuando entran en contradicción con el sistema propuesto. El proyecto expansivo de la modernidad se puede analizar en un principio desde dos puntos de vista: el primero se refiere a la expansión del conocimiento en lo cual los medios de comunicación juegan un importante papel en la socialización y traducción del conocimiento médico generando cambios importantes en las demandas de servicios en salud y en las prácticas profesionales. Sin embargo, la salud como tal no ha logrado perfilar proyectos comunicativos que le sean propios. Ni en lo comunitario ni en lo individual. El segundo punto de vista para el análisis explica la decadencia simbólica de la salud a partir de la invasión, la colonización y el control que las estructuras económicas ejercen al tomar como producto las sensibilidades, las necesidades y los conflictos no negociados entre médicos y pacientes. De esta manera, los trabajadores de la salud hemos abandonado paulatinamente nuestro territorio simbólico, nuestras formas de representación, y el control en el proceso de construcción del tejido de relaciones en salud. Nos convertimos en lo que Jesús Martín Barbero llama "la figura del trabajador-productor de mercancías no sólo a la hora de comprender su situación sino también a la hora de despertar conciencia"(14). El proyecto expansivo económico, hace alusión al paciente cliente como consumidor de la salud, como un bien que se posee, se produce, circula y se consume. Pero en este consumo estamos igualmente reconstituyendo los sentidos de la salud en el nuevo orden. Esta exploración de los sentidos deberá ser uno de los temas de debate a la hora de evaluar el impacto de los procesos legislativos y operativos en los últimos tiempos. Esto hace necesario la construcción «de una sensibilidad política nueva, no instrumental ni finalista, abierta tanto a la institucionalidad como a la cotidianidad, a la subjetivación de los actores sociales y a la multiplicidad de solidaridades que operan simultáneamente en nuestra sociedad. Y de un lenguaje que busca decir la imbricación en la economía de la producción simbólica y de la política en la cultura sin quedarse en operación dialéctica pues mestiza saberes y sentires, seducciones y resistencias que la dialéctica desconoce»(15). El proyecto renovador, como tercer movimiento básico de la modernidad, se ha querido lograr a través de los procesos de modernización, en busca de la calidad en los servicios, como insumo para la competencia en la economía de mercado, ya que se supone que, la sociedad liberada de modelos sagrados de mundo, tiene libertad de elección, y es sólo a través de la calidad como se puede garantizar la adhesión al servicio que se ofrece. Lo triste de esta visión es que sólo es desde lo económico y los procesos gerenciales con ésta óptica están preocupados únicamente por la supervivencia económica del sistema, dejando de lado la necesidad de auscultar las necesidades cambiantes, propias o impuestas por el consumo masificado de la salud que desgasta ofertas, imágenes y modelos en medio de la brecha que dejó la falta de liderazgo de los profesionales de la salud en la construcción de su campo simbólico y de sus acciones. El cuarto movimiento básico de la modernidad, el democratizador, confía en la educación, la difusión del arte y los saberes especializados, para lograr una revolución racional y moral, el cual desde la salud está apenas por realizarse. El proyecto educati vo desde la salud, implica un cambio de paradigma, que desde la teoría de la desviación propuesta por Foucault, requiere una relativización del concepto de enfermedad. La relativización de conceptos en el campo de la salud requiere de una posición epistemológica que desde distintas disciplinas, lógicas y saberes delimite los distintos aspectos del fenómeno. El concepto de salud y de enfermedad se ha construido dentro del modelo binario de pensamiento, a partir de explicaciones de los fenómenos biológicos y de marcos interpretativos que eliminan al sujeto como ser simbólico. Es necesario construir un paradigma de la salud desde lo comunicativo que como un prisma polarice el concepto hegemónico que ponga en evidencia los múltiples colores de la cultura. La racionalidad impuesta por la modernidad condujo a la presunción de dominio del campo de la salud sobre las lógicas y los sentidos, mediante la negación de lo simbólico. Asistimos a la destrucción del ser en la salud cuando no contemplamos la producción de sentidos como la fuerza renovadora a partir de la cual se recrean mundos posibles. La práctica médica para el tercer milenio estará cargada tanto por los procesos de transnacionalización como por la emergencia de sujetos sociales e identidades culturales nuevas por lo que los profesionales que se perfilan para el futuro deberán estar dotados de una elasticidad cultural que les permita una «camaleónica adaptación a los más diversos contextos»(16). Este ideal utópico requiere en este presente, una aproximación a la axiología de los lugares de encuentro del acto médico y las funciones de las prácticas culturales profesionales y de lo popular que están en la memoria colectiva en saberes e imaginarios que se están transformando aceleradamente y a los cuales hay que salirles al paso para, a partir de su comprensión, hacer propuestas coherentes con los objetivos éticos, estéticos e intersubjetivos de la profesión médica. NOTAS (1) MAC MAHON, Brian. M.D. Principios y métodos de epidemiología. La prensa médica Mexicana, 1975. p. 12. (2) SAN MARTÍN, Hernán. PASTOR, Vicente. Economía de la salud. Interamericana McGraw Hill, 1989. p. 42 a 49. (3) Cuadro de San Martín H. modificado sobre una idea de Moragas R., Barcelona, España. Tomado de SAN MARTIN H. P. Op cit. (4) CRAWFORD Robert, «Los límites del yo y el otro no saludable» Reflexiones sobre salud, Cultura y Sida. Social Science and Medicine, 18, 10: 1347-1365, 1995. (5) MÉLICH, Joan Carles. Antropología simbólica y acción educativa. Barcelona, Editorial Paidós 1996, p. 63 (6) HALEY, Bruce. citado por CRAWFORT Robert Op cit. (7) CRAWFORT, Op cit. (8) MÉLICH, Op cit. p. 49 (9) Ibídem. (10) MOLL, Luis C. Vygotsky y la educación. Editorial Aique. Argentina. 1993. p. 112 (11) Ibid. p. 114. (12) MORIN, Edgar. Artículo publicado en el número especial Veinte años de la revista francesa Magazine Littéraire (inventario del pensamiento moderno), finales de 1996, con el título «Le besoin d'une pensée complexe». Traducido por Juan Moreno Blanco y corregido por Emma Rodríguez y Elizabeth Lager del Centro de traducciones de la Escuela de Ciencias del Lenguaje, Universidad del Valle. (13) BARBERO, Jesús Martín. De los medios a las mediaciones, Editorial Gili S.A: de C. V. p. 230 (14) Ibídem. (15) Ibid. p. 204. (16) Ibid. p. 13 |
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